各種書類の受付について

1. お申し込みについて

　複数の診療科に渡る診断書をご希望の場合、各診療科ごとにお申し込みが必要です。各書類の種類によっては未来の記載ができませんので、必ず通院後、退院後等の期間の終了日以降にお申し込みください。

　「生命保険会社用診断書・証明書」や「各種公費制度の証明書」は指定の様式がある場合がございますので、あらかじめお取り寄せ頂いた上でお申込みください。また、その他の文書につきましても、事前に提出先で指定用紙の有無をご確認の上、お申込みください。

2. 申込に必要な物

注意事項

1. 第三者の方のお申し込みも可能ですが、身分証のご呈示をお願いしております。
2. 所定の書類申込書に必要事項をご記入の上、書類窓口にてお申し込み下さい。
3. 郵送・お電話でのお申し込みは承っておりません。
4. 相談なく書類を郵送で送付されてきた場合、受付いたしかねますのであらかじめご了承下さい。

3. 診断書料金のお支払い

書類代金の一例

• 傷病手当、診療情報提供書は保険負担割合によって変わります。

4. 出来上がり・お渡し

1. 出来上がりのご連絡は、書類が出来上がり次第、順番に電話連絡をさせて頂きます。
2. お急ぎ等の方は、病院受付窓口までお問い合わせください。

5. 書類の受取について

1. 受取の際には、お申し込みの際にお渡ししている『預かり証』と『診察券』を書類窓口へご呈示ください。
2. 保険適応の書類の場合は「マイナ保険証（無い方は資格確認書）」の確認が必要となりますのでご持参ください。
3. 第三者の方が受取の場合は、預かり証下段の『承諾書』を記入の上、ご持参願います。
4. 第三者の方がお受取りに来られる場合、承諾書の記入があっても身分証の呈示を頂く場合がございますのでご了承ください。
5. 「預かり証」および「診察券」をご持参いただけない場合には書類の受取が出来ない場合があります。

6. 書類の保管期限について

1. 書類の保管期間は作成日より1年間です。お受取りに来られない場合破棄させて頂きます。

7. 注意事項

1. キャンセル・変更・追記等について
   1. お申し込みをいただいた診断書等につきましては、患者さん都合のキャンセルはお受け致しかねます。
   2. 患者さん都合によるキャンセルはご返金出来ませんのでご了承ください。
   3. 書類お渡し後の内容の追記・訂正等は原則出来かねます。諸事情により追記・訂正をご希望される場合は、別途料金が発生する場合がございますのでご了承下さい。
   4. 申込中の書類について、証明期間の変更や追加のご希望があった場合、内容修正のため出来上がりが遅れますのでご了承ください。

8. 保険に関わる注意事項

1. 保険契約内容によっては、診断書を提出されても給付の対象とならない場合がありますので、ご自身の保険契約等をご確認の上、お申し込みください。
2. 診断書を提出後に給付金が下りない場合においても、文書料金の返金はできかねます。

9. 身体障害診断書、臨床調査個人票、介護主治医意見書について

1. 身体障害者診断書や臨床調査個人票、介護主治医意見書につきましては事前に主治医の医師とご相談の上お申し込み下さい。
2. ご相談なくお申し込みされますと作成出来ない場合がございますので、あらかじめご了承願います。

10. 医師の診察や検査・測定が必要な書類について

1. 医師の診察や検査・測定が必要な書類もあります。改めて来院・受診をして頂く必要がある場合もあります。あらかじめご了承願います。

11. 記載内容の希望について

1. 身体障害者診断書・後遺障害診断書、障害年金診断書について医師の意見が等級認定のお約束をするものではないことをご理解いただいた上で、お申し込みをお願いいたします。
2. 書類の記載内容は医師の判断によりご希望に添えない場合があります。あらかじめご了承願います。

• ご不明な点がございましたら、下記までお問い合わせ下さい。

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